高額療養費制度とは

「高額療養費制度」という言葉は聞いたことがあるでしょうか。

「病院へ受診・入院した時に制度の名前だけ聞いたことがある」「ニュースで見たことがある」など、

聞いたことはあるけど、実際どの様な制度なのか。

中身までは知らない人が多いと思います。

難しそうな名前の制度ですが、実は、みなさんの医療費の負担を軽減してくれる、身近でとても大切な制度です。

実際の申請方法から、具体的に軽減される金額まで、順番に見ていきましょう。

高額療養費制度とは

医療費の家計負担が重くならないよう、機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月：１日から末日まで）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」があります。

上限額は、年齢や所得に応じて定められており、
いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。

引用：厚生労働省HPより

入院における高額療養費の計算方法について

年齢や所得に応じて自己負担上限額が決められています。

下記の表をご覧下さい。

70歳以上の自己負担限度額

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
現役並みⅢ	年収約1,160万円～ 標報83万円以上／課税所得690万円以上	252,600円＋(医療費－842,000)×１%
現役並みⅡ	年収約770万円～約1,160万円 標報53万円以上／課税所得380万円以上	167,400円＋(医療費－558,000)×１%
現役並みⅠ	年収約370万円～約770万円 標報28万円以上／課税所得145万円以上	80,100円＋(医療費－267,000)×１%
一般	年収156万～約370万円 標報26万円以下 課税所得145万円未満等	57,600円
住民税非課税Ⅱ	Ⅱ 住民税非課税世帯	24,600円
住民税非課税Ⅰ	Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など)	15,000円

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」を元に作成

69歳以下の自己負担限度額

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
ア	年収約1,160万円～ 健保：標報83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超	252,600円＋(医療費－842,000)×１%
イ	年収約770～約1,160万円 健保：標報53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万～901万円	167,400円＋(医療費－558,000)×１%
ウ	年収約370～約770万円 健保：標報28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万～600万円	80,100円＋(医療費－267,000)×１%
エ	～年収約370万円 健保：標報26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税	35,400円

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」を元に作成

入院時の食費負担や差額ベッド代等は対象外

食費負担や差額ベッド代、その他自費部分については対象外となりますので注意して下さい。

入院中の療養環境を重視されている方の中には、個室での入院を希望される方も多いです。

個室の差額ベッド代については高額療養費制度の対象外となりますので、全額自己負担となります。

民間の医療保険に加入している方は、入院保障の給付金なども上手く活用しましょう。

民間保険の入院給付金請求方法（入院証明書のもらい方）についてはこちらの記事もご覧下さい。

自分の入院費用について大まかにシミュレーション

年齢や所得に応じて、上記表の自己負担限度額を確認しましょう。

上限額が明確に決まっている場合

例）「70歳以上、適用区分一般の場合」　57,600円がひと月の上限額になります。

上限額が決まっているのでシンプルです。

上限額を計算によって決める場合

例）「69歳以下、適用所得区分ウ」の場合　80,100円＋(医療費－267,000)×１%がひと月の上限額になります。

計算式に従って実際にシミュレーションしてみましょう。

仮に医療費の総額が10０万円であった場合は、

計算式内の「医療費」を100万円に置き換えて計算します。

80,100円＋(10０万円－267,000)×１%

＝80,100円＋（73,300）×１%

＝80,100円＋7,330

＝87,430円　となります。

このように「医療費」の項目に「かかる・かかった医療費」を当てはめるだけで簡単に計算ができます。

もっとシンプルに計算するには

上記の様に計算してみると、(医療費－267,000)×１%の部分は上限金額全体への影響がそこまで大きくないことが分かると思います。

先ほどの計算式が複雑に感じる方は、(医療費－267,000)×１%を省略して考えるとシンプルです。

大まかな概算を捉えるだけなら、適用区分「ウ」の場合は約80,100円＋α（1〜２万円）と考えても良いでしょう。

「おおよそのイメージだけ分かれば良いよ」という方はこちらの表をご参照下さい。

仮に＋αの部分を2万円だと想定すると下記のようになります。

70歳以上の自己負担限度額（簡易版）

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
現役並みⅢ	年収約1,160万円～ 標報83万円以上／課税所得690万円以上	約272,600円（※）
現役並みⅡ	年収約770万円～約1,160万円 標報53万円以上／課税所得380万円以上	約187,400円（※）
現役並みⅠ	年収約370万円～約770万円 標報28万円以上／課税所得145万円以上	約100,100円（※）
一般	年収156万～約370万円 標報26万円以下 課税所得145万円未満等	57,600円
住民税非課税Ⅱ	Ⅱ 住民税非課税世帯	24,600円
住民税非課税Ⅰ	Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など)	15,000円

（※）各計算式の(医療費－267,000)×１%、(医療費－558,000)×１%、(医療費－842,000)×１%、部分を「20,000」に置き換えた場合を仮定して作成

69歳以下の自己負担限度額（簡易版）

適用区分		ひと月の上限額（世帯ごと）
ア	年収約1,160万円～ 健保：標報83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超	約272,600円（※）
イ	年収約770～約1,160万円 健保：標報53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万～901万円	約187,400円（※）
ウ	年収約370～約770万円 健保：標報28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万～600万円	約100,100円（※）
エ	～年収約370万円 健保：標報26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税	35,400円

（※）各計算式の(医療費－267,000)×１%、(医療費－558,000)×１%、(医療費－842,000)×１%、部分を「20,000」に置き換えた場合を仮定して作成

「窓口負担を抑える方法」と「後から払い戻してもらう方法」がある

「窓口負担を抑える方法」の方が手続きが簡単なのでオススメ

下記いずれかの手続きをすれば、窓口負担を自己負担上限額までに抑えることが出来ます。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証を取得する

入院前に、加入している医療保険（国民健康保険、社会保険など）に申請をして「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行してもらいます。

この認定証を入院時に医療機関に提示することで、1ヶ月の入院費が自己負担限度額までとなる様に計算されます。

マイナ保険証を使う

あらかじめマイナンバーカードを健康保険証として使えるように利用登録しておきます。

自分のマイナポータル、または医療機関や薬局の受付などで登録が出来ます。

健康保険証の登録が済んでいるマイナンバーカード（マイナ保険証）を医療機関に提示することで、１ヶ月の入院費が自己負担限度額までとなる様に計算されます。

「後から払い戻してもらう方法」だと時間が掛かる

医療機関の窓口では一旦全額を支払い、自己負担上限額を超えている分を後日払い戻してもらうことも可能です。

その場合は加入している医療保険（国民健康保険、社会保険など）に申請をして、振り込み先を指定します。

申請手続きが面倒であることや、指定口座に振り込まれるまでに時間が掛かることがデメリットとして挙げられます。

最初に紹介した「窓口負担を抑える方法」の方が手続きも簡単で、その場で支払い額を抑えられるのでオススメです。

まとめ

高額療養費制度についての概要と申請方法をご紹介致しました。

高額療養費制度を上手く活用して、入院費の負担軽減に繋げていただければと思います。

今回紹介した高額療養費制度ですが、実は2025年8月に一部改正されることになりました。

現役世代の保険料の負担を軽減させること等を目的として、自己負担上限額が引き上げられます。

「具体的にどれくらい上限額が変わるのか」についてこちらの記事にまとめました。